중증치매환자의 치료비를 지원해주는 '산정특례제도'의 조건!

치매는 환자는 물론, 가족들에게도 부담이 되는 질환이다.

치매는 정상적으로 생활을 하던 사람이 여러 가지의 원인으로 인해 뇌기능이 저하가 되면서 후천적으로 기억력을 포함한 여러 영역의 인지기능이 떨어지면서 일상생활에 영향을 주는 상태를 말한다. 이런 치매에도 단계가 있다. 초기에는 기억력 저하가 시작되면서 최근 일을 잊어버리게 되는데, 이때부터 가족이나 동료들이 치매 환자의 증상을 알아차리기 시작하지만, 아직 경증이라 환자 혼자서 지낼 수 있는 수준이다. 

 

 

그러나 치매가 좀 더 진행이 되어 중기 치매가 되면 돈 계산이 서툴러지고, 날짜에 대한 감이 떨어지며, 함께 사는 가족은 알아보지만, 주위 사람들을 혼돈하기 시작하면서 일상생활 중 실수가 잦아져 다른 사람들의 도움이 필요할 때가 점점 늘어나게 되는데, 이 단계에서는 누가 보더라도 치매가 있다는 것을 쉽게 알아차릴 수 있는 단계가 되며 어떤 부분에서는 도움 없이 혼자서 지낼 수 없는 수준의 단계가 된다. 

 

여기서 치매가 더욱 진행이 되면서 말기 치매가 되면 식사, 세수하기, 옷 입기, 대소변 가리기 등 일상생활 전반에서 다른 사람의 도움이 항상 필요하게 되며, 또한 배우자나 자식을 알아보지 못하고, 인지기능의 현저한 저하와 함께 신경학적 증상 및 기타 신체의 합병증이 동반되면서 독립적인 생활이 불가능한 단계가 되어버린다. 이렇게 환자뿐만 아니라 주위 가족들에게도 많은 부담이 되는 질병이 바로 치매이다. 

 

 

치매 환자가 관련 약물치료를 잘 받고 있다고 하더라도 환자를 돌보는 비용이 치매 발생 3년 후부터는 매달 146만 원, 8년 후에는 161만 원이 들고, 환자를 돌보는 시간 또한 3년 후에 매일 3.4 시간, 8년 후에는 4시간을 소요하게 된다. 이런 상황에서 중증치매환자분의 의료비 부담을 줄일 수 있는 제도인 ‘산정특례제도’가 2017년 10월부터 적용이 되고 있다. 

 

산정특례제도

 

산정특례제도란, 높은 진료비가 발생되는 질병인 암, 심뇌혈관질환, 희귀 혹은 난치성질환을 가진 중증질환자들의 치료비를 줄일 수 있게 해주는 제도이다. 질병으로 진료를 받게 되면 진료비 중에서 일부분은 환자들이 부담을 하게 되고 나머지 부분은 건강보험공단에서 부담을 하는 것이 우리나라 의료체계인데, 중증질환으로 산정특례를 적용받게 되면 환자들이 부담하는 본인 부담금이 질병에 따라 5~10%가 되어서 금액의 부담이 줄어들게 된다. 

 

 

본인 부담금에는 진료비, 검사비, 시술과 처치 비용, 그리고 약 값까지 모두 포함되는데, 산정특례에 해당하는 경우에는 이런 비용을 많이 줄일 수 있어 환자의 부담이 줄어들게 된다. 2017년부터 중증의 치매도 산정특례의 적용을 받게 되기 때문에 진료를 받게 된다면 본인 부담률 10%로 의료비용은 크게 줄어들게 되므로 실제로 상당히 도움이 되는 제도이다. 

알츠하이머 치매가 진행되는 과정.

치매 환자 중에서 어떤 경우에 산정특례 적용을 받게 될까?

 

먼저 치매라는 질병의 특성상 피검사나 뇌 MRI 등의 특정 한 가지 검사 방법으로 진단을 할 수 있는 것이 아니기 때문에 환자의 임상양상을 정확하게 파악하는 것이 매우 중요하다. 그래서 치매의 산정특례 신청은 신경과 의사 또는 정신건강의학과 의사만 가능하다. 혹시라도 치매를 내과나 가정의학과 또는 신경외과 등에서 치료하는 사람도 있는데, 이런 경우에는 신청이 불가능하다. 

 

 

그리고 인지기능에 대한 검사 결과가 중증치매에 해당해야 하며이러한 인지기능 검사 결과에서 ⓵ 간이 정신상태 검사 MMSE가 18점 이하이면서 ⓶ 임상 치매척도 CDR 2점 이상 ⓷ 전반적 퇴화 척도 GDS가 5점 이상이 되어야 한다. GDS 5점인 단계는 초기 중증의 인지장애로서 다른 사람의 도움 없이는 지낼 수 없는 상태를 말한다. 

 

이는 자신의 현재 일상생활과 관련된 중요한 사항들을 기억하지 못하는데, 여기에는 집 주소, 전화번호, 가족 이름, 그리고 날짜나 장소도 포함되는데, 이 단계는 화장실 사용이나 식사 정도는 도움 없이 어느 정도 혼자서 할 수 있으나, 날씨나 상황에 맞는 적절한 옷을 선택하거나 옷을 벗고 입는 데에 문제가 있고, 신발 또한 좌우를 바꾸어서 신는 경우가 생기는 단계이다. 

 

 

이렇게 인지기능검사에서 중증치매에 해당하는 것이 확인이 되어야 하고, 뇌 MRI나 CT 검사를 시행하여 다른 질환의 감별이 되어야 한다. 여기까지 검사를 하게 되면, 이 환자가 알츠하이머병에서의 치매인지, 혈관성 치매인지, 전두엽 치매인지 또는 루이소체 치매(진행성 실어증)인지 등을 확인하게 되고 나서야 산정특례 신청이 가능하게 된다. 

 

신청방법

이렇게 산정특례 신청을 하고 나면 5년간 진료비 할인 혜택을 받을 수 있게 된다. 물론 치매라는 질병의 특성상 5년이 지나면 더 악화되는 경우가 대부분이라서 5년이 지나고 나면 다시 연장을 하면 된다. *아래에서 산정특례 신청서 모음집을 다운로드할 수 있다. 

의료급여_산정특례_신청서_서식_모음.hwp

0.04MB

의료급여_산정특례_신청서_서식_모음.pdf

0.16MB

치매의 경우에는 이렇게 산정특례 적용을 받는 것이 1년에 60일 동안 가능한데, 대부분 외래진료를 하는 치매 환자들의 경우 1년에 60번 이상 진료하는 경우가 거의 없을 것이다. 그리고 만약 60일이 초과하는 경우라도 의료인이 인정하는 경우에는 다시 60일 추가 적용이 가능하므로 결국 횟수는 크게 신경 쓰실 필요가 없으니 모두 산정특례 적용이 되어 환자 본인 부담금 할인이 된다고 보면 될 것이다. 

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